2021年春季幼儿园复园师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表下载

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　　2021年春季幼儿园复园师生员工新冠肺炎疫情防控相关信息调查表

　　幼儿园： 班级（岗位）：

　　一、基本信息

　　1.姓名： 2.性别： 3.家庭现住址：

　　4.既往病史和基本情况（可多选）：

　　□无 □营养不良□贫血□高血压 □糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌 □其他） □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病□其他

　　二、填表前21天内是否有以下暴露史或接触史：

　　1.是否曾到过或居住在国内中、高风险地区和我是重点关注、重点管控地区，或境内其他有病例报告的社区：□旅行史 □居住史 □否

　　如有，请填写详细地址：

　　如有，是否已经向属地社区、幼儿园报告并按照我市要求采取了隔离、核酸检测：□是 □否

　　2.是否有境外旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否

　　如有，请填写国家或地区：

　　交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车 □其他

　　如有，是否已经向属地社区、幼儿园报告并按照我市要求采取了隔离、核酸检测：□是 □否

　　3.是否接触过来自有病例报告地区的发热或有呼吸道症状的患者：

　　 □是 □否 □不清楚

　　4.是否接触来自境外的人员或来自疫情严重地区的人员：

　　 □是 □否 □不清楚

　　5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：

　　□是 □否 □不清楚

　　6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：

　　□是 □否

　　如有，请详细写明暴露史或接触史：

　　三、身体健康情况

　　1.曾经是否被诊断为新冠肺炎：

　　□确诊患者 □疑似患者 □无症状感染者

　　2.近21天内曾经是否做过核酸/抗体检测：

　　①核酸 □是 □否； ②抗体 □是 □否

　　如有，写明日期：

　　检测结果：□阴性 □阳性

　　3.填表前21天内是否有以下症状：

　　□发热：最高温度 ℃ □寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞

　　□流涕 □咽痛 □头痛 □乏力 □头晕 □肌肉酸痛

　　□关节酸痛 □气促 □呼吸困难 □胸闷 □胸痛 □结膜充血

　　□恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他

　　□健康，上述症状均无

　　同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-3条）：

　　□是 □否 如有，请详细写明：

　　四、寒假离连情况

　　□一直在连 是否到过省内其他地区：□是 □否

　　如有，请填写具体时间和具体地址：

　　是否到过省外其他地区：□是 □否

　　如有，请填写具体时间和具体地址：

　　是否到过境外其他国家或地区：□是 □否

　　如有，请填写具体时间和具体地址：

　　上述内容须如实填写，纳入师生员工本人诚信档案。幼儿家长对填写内容的真实性负责。

　　 教职工本人签名： 家长签名：

　　 日期： 日期：